3起严重的实验室SARS病毒感染事件追述

事件追述

1、新加坡的实验室sars感染事件

2003年9月新加坡国立大学研究生在环境卫生研究院实验室中感染SARS病毒。该研究生是因发热到新加坡中央医院就诊时被确认为SARS感染者的，此前已经与多人有过接触。

原因

新加坡环境部长林瑞生认为，有三个原因导致了感染事件的发生。第一，新加坡只有中央医院、国防科技研究院和环境卫生研究院设有P3实验室。但是环境卫生研究院实验室问题严重，许多地方没有符合P3安全标准，其病毒样本储存系统、消毒措施、进出实验室的保安系统等，都有待改善。应该说环境卫生研究院只具有P2的生物安全设备，却在院内设立了用来进行更具危险性病毒研究的实验室。第二，研究院同一时间处理多种不同的活性病毒研究，增加了生物安全方面的复杂程度，因处理程序不当，冠状病毒与这名研究生研究的西尼罗病毒交*感染。第三，其他研究机构的科研人员也可利用研究院的设备，而每一个科研人员的安全意识都不同。

补救措施

在新加坡国家环境卫生学院实验室感染非典病毒之后，新加坡已决定暂时关闭这个实验室，并销毁它库存的所有病毒样本。同时，新加坡副总理陈庆炎博士将负责主持制定一套全国性立法架构，确保实验室都符合国际生物安全标准。

2、中国台湾地区的实验室感染事件

2003年12月一名台湾的SARS研究人员在实验室感染SARS病毒。台湾这名感染非典的詹姓研究人员工作的台湾“国防预防医学研究所”属台湾军方研究单位，位于台北县三峡，设立在山洞中，以两层阻绝设施与外界隔离。这所实验室拥有全台最顶尖的实验设备，实验室等级列为P4，是台湾唯一的“第四级生物安全实验室”，超过“卫生署疾病管制局”及“ 台大医院”等P3等级的实验室，被誉为台湾生化资源重镇。在亚洲仅有日本拥有同等级的生物实验室，目前，全球也只有8个P4实验室在运行，均在发达国家和地区。

詹中校从实验室操作到后来发病的处理过程，包括在实验室清除废弃物时出现疏失，没有主动通报，后来还跑到新加坡去开会，出现发烧症状也没有第一时间告知、通报，有一连串的错误，以致造成民众心理的冲击、甚至影响经济。

原因

直接原因是由于研究人员詹姓中校在实验室内未能遵守规章，因操作疏忽而感染SARS。此外，根据世界卫生组织的调查，台湾SARS实验室的一个主要问题是人手不足，科研人员常常单独工作，提高了发生意外和错误被忽视的风险。世卫组织人员强调科研人员不应单独在实验室工作，至少应有两人在一起。世卫组织人员指出，台湾实验室人员虽接受安全程序的教导，但他们缺乏足够的监督以确保他们真正遵守规章。

补救措施

事件发生后台湾当局“卫生署”关闭了岛内P3级以上的实验室，并进行了两次完整的环境消毒，所有设备详细检验，所有人员均重新防护训练，且需考试认证，再经过外国专家查核没有问题，才可重新开放。

增加“詹中校”条款。台湾“立法院”在新版的“传染病防治法”规定：P4级以上的实验室依照世界卫生组织的规范，每次都需两人同行才可进入，而且进入时全程都需穿着隔离衣和隔离装备；而“研究人员也不可兼作工友及清洁人员”。

给予詹中校停权处分。

3、中国大陆的实验室感染事件

2004年4月安徽、北京先后发现新的SARS 病例，经证实分别来自于在中国疾病预防控制所实验室受到SARS感染的两名工作人员。

原因

卫生部、科技部组成联合调查组对有关责任开展了调查。调查认定，这次非典疫情源于实验室内感染，是一起因实验室安全管理不善，执行规章制度不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致实验室污染和工作人员感染的重大责任事故。中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所腹泻病毒室跨专业从事非典病毒研究，采用未经论证和效果验证的非典病毒灭活方法，在不符合防护要求的普通实验室内操作非典感染材料，发现人员健康异常情况未及时上报。

补救措施

中国疾病预防控制中心病毒病所实验室两名工作人员证实感染非典后，卫生部紧急封锁了该所，划出警戒线，防止其它人接近，并在邻近的社区服务中心设立临时指挥中心，然后紧急撤离了病毒病所内二百名工作人员，前往小汤山进行全面隔离。

卫生部立即向国务院作了汇报，并召开全国卫生系统电视电话会议，向全国通报了两地疫情情况，对全国SARS防治工作进行全面部署。要求各地立即恢复SARS零报告制度，加强发热病例的监测，全面上报近期不明原因肺炎病例，切实做好医务人员防护，严格实验室安全管理。

2004年7月1日，卫生部召开中国疾病预防控制中心干部职工大会，通报2004年北京安徽非典疫情发生原因和责任追究情况。中共中央政治局委员、国务院副总理吴仪在会上强调，要认真吸取教训，提高对生物安全重要性的认识，采取有效措施，切实加强实验室生物安全管理和疾病预防控制工作。

吴仪要求，卫生部要会同科技部在全国范围内开展生物安全管理大检查。各有关单位要认真查找自身存在的安全隐患，举一反三，及时整改，加强监督管理，切实改进工作。广大卫生科研人员要认真学习、自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展工作，既要发扬勇于探索的奉献精神，又要有求真务实的科学态度，提高安全意识和自我防护能力。

 

经验教训及应对措施

经验教训

从以上几起事故中不难看出，发生感染的一个共同原因是工作人员主观上的麻痹大意，没有遵守实验室的安全操作规则和程序，即使具有完善的设备和标准的操作程序也不能杜绝事故的发生，因而加强实验室的安全监督管理是防止此类事件发生的首要任务。

应对措施

1、严格执行国家和有关部门的实验室生物安全规范与标准，严格遵守实验室的安全操作规则和程序。凡从事高危险级别微生物研究的单位必须按程序申报，并经有关部门考察批准后方可进行有关研究。

2、只有在具有相应级别的生物安全防护设施内才能从事高危险级别微生物的研究，生物安全防护设施要有标准的硬件条件（包括设施、设备、防护器具），也要有规范的实验室管理和操作程序。

3、进一步加强实验室的管理，要切实做到使实验人员严格遵守实验室管理和操作规范，按照实验室的要求严格控制用于实验的微生物种类。另外，严格对菌/毒种的管理。

4、一旦发生意外感染事件，当事人应尽快就医，通报疫情，关闭实验室，消毒场所，隔离相关人员，相关部门应立即启动紧急预案。

5、在从事微生物研究中必须牢固树立安全第一的观念。

6、各级卫生行政部门，各疾病预防控制机构、医疗、卫生、教学科研单位要明确领导和专人负责管理，严格实行责任制和责任追究制。